医疗保险报销采用"即刷即报"与"事后申报"相结合的结算体系，其核心逻辑遵循"起付线-报销比例-封顶线"三维度计算模型。2025年全国已实现医保电子凭证全覆盖，参保人可通过实体卡或电子凭证在定点医疗机构完成即时结算。

一、报销前期准备

1. 确认参保类型与政策

职工医保与居民医保的报销比例、起付线存在显著差异，需通过「国家医保服务平台」APP或参保地医保局官网查询具体细则（如北京职工医保门诊报销比例达90%，而二三级医院仅70%）。激活医保电子凭证，通过支付宝/微信/国家医保APP完成认证，实现扫码结算功能。

2. 选择定点医疗机构

优先选择医保定点医院（可通过国家医保服务平台APP查询名录）。跨省就医需提前办理异地备案（线上通过国家医保服务平台APP或线下至参保地医保局），备案后可在异地定点医院直接结算。

二、就诊结算流程

1. 门诊/住院直接结算

出示医保卡或电子凭证，系统自动扣除医保统筹账户支付部分，个人仅需支付自费金额（含起付线以下费用、自费药品等）。住院费用采用"出院即结"模式，医院核算后生成《医保结算单》，清晰标注统筹支付与个人支付明细。

2. 异地就医特殊情况处理

已备案：出院时直接刷卡/扫码结算，享受参保地报销比例。未备案：先行垫付全部费用，携材料回参保地医保局手工报销（需提供住院发票、费用清单、出院小结、医保卡等）。

三、手工报销申报规范

1. 适用范围：急诊未带卡、异地就医备案失效、定点医院系统故障等无法直接结算的情形。

2. 材料清单

3. 申报时效：需在费用发生日起12个月内提交申请，逾期视为自动放弃报销权益。

四、报销比例与计算规则

1. 核心公式：实际报销额 =（总费用 - 自费项目 - 起付线）× 报销比例

示例：武汉居民住院花费10万元，自费药2万元，起付线800元，报销比例70%，则报销额=（100,000-20,000-800）×70%=55,440元

2. 差异化比例标准

3. 限额管理

门诊：武汉居民医保年度累计不超过400元。住院：职工医保封顶线普遍高于居民医保，如太原居民医保年度限额15万元。

五、重点注意事项

1. 目录约束机制：甲类药100%纳入报销，乙类药需自付10%-30%后再按比例报销，丙类药完全自费；美容整形、特需病房等非必要医疗项目不予报销。

2. 账户使用优先级：门诊费用优先扣减个人账户余额，不足部分现金支付；住院费用直接由统筹账户按规则结算。

3. 年度清零规则：居民医保门诊额度未使用部分不跨年累计，职工医保个人账户余额可结转。

综上所述，通过以上结构化操作流程，参保人可最大限度规避报销疏漏。建议定期通过国家医保服务平台APP核查个人账户余额及报销记录，确保权益完整。